Toestemmingsverklaring voor verstrekkingen aan derden – Zaan Apotheek – Zaandam

Zaan Apotheek

Koningin Julianaplein 42 1502DV Zaandam Tel:075-6502605 Fax:075-6501252

Toestemmingsverklaring voor verstrekkingen aan derden

Als apotheek verstrekken wij aan u regelmatig medicatie, actuele medicatieoverzichten, reisdocumenten en medicatiehistories.

We begrijpen dat niet iedereen altijd in staat is om zelf medicatie of een overzicht af te halen in de apotheek en hebben daarom een “Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden” opgesteld. Wij gaan zorgvuldig met uw privacy om en vinden het belangrijk dat informatie over uw gezondheid en welzijn alleen met uw toestemming bij anderen bekend is.

Download hier het machtigingsformulier. Indien u dit invult en ondertekent, kunnen we de medicatie of het gevraagde overzicht aan een door u aangewezen persoon verstrekken.

Voor vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.